Diagnóstico diferencial de diabetes, más allá de lo convencional

A pesar de la experiencia acumulada con la diabetes mellitus, aún hay casos en los que es difícil su diagnóstico diferencial. Especialmente, cuando es de inicio temprano, antes de los 40. Al ser una patología multifactorial, en algunas ocasiones, se pasan por alto los subtipos menos frecuentes.

Importancia de un adecuado diagnóstico diferencial

Cada subtipo evoluciona de manera diferente y se benefician en algunos casos con esquemas específicos de tratamiento. Por lo cual, un diagnóstico certero podría ayudar a conseguir una mejor evolución o a detener su progresión.

 

Diagnóstico diferencial de los tipos de diabetes

Diabetes tipo 1

La fisiopatología de la enfermedad incluye interacciones entre genes de susceptibilidad, autoantígenos y factores ambientales. Causando destrucción autoinmune de las células β del páncreas. Suele aparecer durante la infancia o alrededor de la adolescencia (ALAD, 2019; Brutsaert, 2019).

Diabetes tipo 2

Puede variar desde una resistencia predominante a la insulina con deficiencia relativa de esta, hasta un defecto secretor predominante con resistencia a la insulina. Es usual en mayores de 65 años (ALAD, 2019).

Diabetes gestacional

Intolerancia a la glucosa con reconocimiento por primera vez durante el embarazo, sin una preexistencia clara de diabetes tipo 1 o 2. (ALAD, 2019; Brutsaert, 2019).

Tipo MODY (Maturity Onset Type Diabetes of Young People)

Se considera una forma monogénica, de herencia autosómica dominante, con penetración incompleta. Produce defectos genéticos que alteran la función de las células β. Aparece habitualmente antes de los 25 años y cuando (Urakami, 2019):

• Hay historia familiar de diabetes.
• No se detecta autoinmunidad contra las células β pancreáticas.
• No hay resistencia a la insulina.
• El páncreas conserva cierta capacidad de secreción de insulina.

Tipo LADA (Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)

En ese caso la disfunción de las células β ocurre de manera lenta y la insuficiencia tarda en aparecer, se caracteriza por (Figueiredo et al., 2021; Pardo et al., 2020):

• Aparición generalmente después de los 35 años.
• Presencia de autoanticuerpos específicos (anti-GAD).
• Sin insulinoterapia al comienzo, al menos durante seis meses.

 

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de diabetes se realiza con síntomas clínicos y medidas de glucosa en plasma venoso, así como HbA1c. Esto la diferencia en primera instancia de la diabetes insípida, en la cual no hay elevación de glucosa en sangre. Sin embargo, estos no son siempre concluyentes en cuanto a la diferenciación del diagnóstico, por lo que se puede hacer uso de exámenes especiales (ALAD, 2019).

Péptido C

Es un polipéptido, secretado en concentraciones iguales a la insulina, por las células β del páncreas, Por lo que se utiliza como medida indirecta de la secreción endógena de esta, su resultado se interpreta de la siguiente manera (Muzzio & Meroño 2020):

• Los valores normales: 0.5-0.8 ng/ml, en ayunas, y de 3.0 ng/ml posprandial.
• Déficit < 0,23 ng/ml en una muestra en ayuno o de 0,6 ng/ml en una muestra al azar.

Su utilidad clínica es en la diferenciación entre diabetes mellitus tipo 1 de otros tipos de diabetes como MODY y LADA (Muzzio & Meroño 2020).

Prueba de tolerancia oral a la glucosa

Consiste en la medición de la glucemia dos horas después de dar una carga oral de 75 g de glucosa. Se realiza tanto para el diagnóstico de diabetes y prediabetes, así como para el diagnóstico diferencial de diabetes gestacional y pregestacional. Se debe interpretar de la siguiente manera (Font & Gutiérrez, 2017; ALAD, 2019):

	NORMAL	GESTACIONAL	PREGESTACIONAL
Ayuno	< 92 mg/dl	92 – 125 mg/dl	≥ 126 mg/dl
2 horas posprandial	< 140 mg/dl	180 – 199 mg/dl	≥ 200 mg/dl

Insulina sérica

Esta mide la insulina natural, los niveles suelen variar en las distintas poblaciones por lo que se interpretan de acuerdo a los parámetros establecidos por el laboratorio. Es útil para diagnóstico diferencial de la diabetes tipo 1 en caso de cifras disminuidas, y diabetes tipo 2 cuando el resultado es alto (Medlineplus, 2019).

Anticuerpos

Dentro de estos, los más importantes son: los anticuerpos antiglutamato decarboxilasa (GADA), anticuerpos antiinsulina (AAI) y anticuerpos anticélulas de los islotes. La presencia de estos anticuerpos dirigidos contra los antígenos de células β es un factor de riesgo considerable para el desarrollo de diabetes tipo 1. Quienes presentan 3 o más anticuerpos positivos tienen 75 % de riesgo. Por lo cual, también son útiles para hacer diagnóstico diferencial entre diabetes tipo y tipo 2 (UCSF, s.f.). En definitiva, el clínico tiene un gran reto en cuanto al diagnóstico diferencial de los distintos tipos de diabetes. Por lo que es imprescindible la actualización continua y usar adecuadamente los medios diagnósticos.

Referencias Bibliográficas

• ADA (American Diabetes Association). (2020). Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care, 44(1), 34–39.
• Brutsaert, E. (2019). Diabetes mellitus (DM). Manual MSD Versión Para Profesionales
• Figueiredo, Q., Durante, G., Amorim, G., Presot, I., Souza, J., Soares, L., & Medeiros, V. (2021). Diabetes autoimune latente do adulto (LADA): Fisiopatologia, critérios diagnósticos e associação com doenças autoimunes. Research, Society and Development, 10(11).
• Muzzio, M., & Meroño, T. (2020). Características y utilidad clínica de la medida de péptido C. Revista Bioquímica Y Patología Clínica, 84(1), 39–48.
• Baro, o. & Treceño, A. (2020). Diabetes práctica Manejo del paciente con diabetes mellitus tipo 1 desde la consulta de Atención Primaria. Diabetes Practica, 11 (1), 4-11
• Asociación Latinoamericana de Diabetes. (2019). Clasificación de la diabetes mellitus. Revista ALAD  
• Urakami, T. (2019). Maturity-onset diabetes of the young (MODY): current perspectives on diagnosis and treatment. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 12, 1047–1056.
• Font, K. & Gutiérrez, M. (2017). Diagnóstico de diabetes gestacional en población mexicana. Ginecología y obstetricia de México, 85(2), 116-124.
• UCSF (s.f.) ¿Quiénes están en riesgo? Diabetes Education Online. 
• Medlineplus. (2019).  Insulina en la sangre.